Nueva York.- Las autoridades de Nueva York han emitido una clara advertencia a quienes intenten cometer fraude contra los programas Medicare o Medicaid: serán descubiertos y responsabilizados. Este mensaje se refuerza tras el desmantelamiento de un esquema de fraude masivo en Queens y la identificación de irregularidades en centros de cuidado para adultos.
El Contralor del Estado, Thomas P. DiNapoli, ratificó esta semana la sofisticación de los sistemas de supervisión de Nueva York. Esta declaración surge a raíz de un reciente caso de corrupción en Queens, donde se descubrieron pagos fraudulentos de Medicare y Medicaid por un total de 120 millones de dólares. Este esquema involucraba sobornos, comisiones ilegales y la facturación de servicios nunca prestados en el sistema de Cuidados Diurno Social para Adultos (SADC). El Contralor DiNapoli enfatizó que los involucrados en estas actividades difícilmente pueden evadir la justicia.
La detención de dos individuos de origen asiático, presuntamente responsables de una faceta de este fraude, fue resultado de una auditoría conjunta de varias agencias estatales que permitió la detección de las actividades irregulares.
“Detectamos un presunto fraude de algunos proveedores, y colaboramos con las autoridades federales para responsabilizarlos. Combatir el despilfarro y el abuso es prioritario. Seguiremos protegiendo estos programas, impulsando cambios y salvaguardando fondos públicos mediante auditorías, investigaciones y alianzas con las fuerzas del orden”, afirmó el Contralor DiNapoli.
A raíz de estos hallazgos, el Contralor estatal está implementando medidas para que los Departamentos de Salud, encargados de supervisar los SADC, mejoren la fiscalización de los servicios. Esto incluye la ampliación de la documentación revisada durante las visitas a las instalaciones y la exigencia de registros más claros para verificar que los beneficiarios reciban los servicios conforme a sus planes.
Una auditoría rigurosa a varios centros de cuidado para adultos reveló que, en tres ubicaciones en Brooklyn, Queens y Freeport, se identificaron un total de $672,147 en reclamaciones a Medicaid sin el respaldo de hojas de asistencia o cualquier otra documentación válida que confirmara la prestación de los servicios. Los centros específicos mencionados se encuentran en Gravesend y Coney Island, en Brooklyn; Flushing, en Queens; y Freeport.
La ausencia de registros adecuados de asistencia y soporte documental genera serias preocupaciones sobre la validez de los servicios facturados y el cumplimiento de los requisitos administrativos de estos programas.
Este desmantelamiento de una operación que sustrajo millones de dólares a programas sociales ocurre en un contexto donde la Administración Trump ha propuesto cambios significativos en Medicare y Medicaid, citando el fraude y la corrupción como justificación.
En Nueva York, particularmente en la Gran Manzana, un SADC es un programa vital para adultos con impedimentos funcionales o que requieren supervisión diurna, sin necesidad de atención médica continua en un centro hospitalario.
“Este esfuerzo conjunto envía un mensaje claro de que nuestro gobierno está comprometido a eliminar a los malos actores, mientras garantiza la viabilidad y sostenibilidad de estos vitales programas de Medicaid y Medicare. Ratificamos que tenemos uno de los sistemas de supervisión e integridad de programas más sólidos de todo el país”, aseguró el Comisionado de Salud del Estado de Nueva York, Dr. James McDonald.
Según la acusación federal, el esquema desmantelado recientemente operaba mediante el pago de sobornos a beneficiarios de Medicare y Medicaid. Los dos hombres detenidos, cuyas actividades se centraban en Flushing, presuntamente entregaban dinero en efectivo y tarjetas de regalo a los pacientes para atraerlos a su red de negocios. El fraude se habría perpetrado de forma continua entre 2016 y 2026.
El objetivo de los implicados era que los individuos surtieran sus recetas en la farmacia propiedad de uno de ellos y, adicionalmente, se inscribieran y asistieran a sus centros de Cuidados Diurno Social para Adultos (SADC), que operaban bajo los nombres de Royal Adult Daycare (Royal) y Happy Life Inc. (Happy Life). Esta práctica es ilegal bajo la ley federal anti-kickback statute, la cual prohíbe ofrecer incentivos para inducir a pacientes de programas públicos de salud a utilizar servicios médicos o farmacéuticos específicos.
Una vez que los pacientes estaban vinculados a los centros o a la farmacia, el esquema avanzaba hacia la facturación fraudulenta. Los fiscales indican que se presentaban reclamaciones a Medicare y Medicaid por servicios no prestados, médicamente innecesarios o facturados en exceso. Esto incluía reportar más días de asistencia de los reales, declarar un número de participantes superior a la capacidad física del centro, o incluso facturar por encima de la capacidad permitida de las instalaciones.
En el ámbito de la farmacia, la acusación señala que se inflaban y manipulaban recetas médicas, facturando medicamentos a Medicare y Medicaid que no eran necesarios, no se entregaban a los pacientes o se usaban únicamente para generar pagos adicionales del gobierno. Esta práctica habría incrementado significativamente los montos reclamados a los programas públicos.
La investigación resalta que los acusados coordinaban pagos y operaciones, como la distribución de dinero e incentivos, mediante mensajes de texto. Para los fiscales, estas comunicaciones confirman la naturaleza organizada y sistemática del esquema, descartando errores administrativos.
